Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

— часто встречающееся в психиатрической практике психическое заболевание с прогредиентным течением, нарастающим эмоциональным оскудением и расстройством мышления при формально сохранной памяти. Несоответствие между характером аффективных реакций и содержанием мышления, а гакже наличие в клинической картине различных психопатологических синдромов определили название данного заболевания: шизофрения в переводе означает расщепление психики.

Значительную роль в возникновении шизофрении играют эндокриннообмен-ные нарушения.

Заболевание начинается в молодом возрасте, но известны случаи детской и

поздней (после 40 лет) шизофрении. Течение шизофрении может быть непрерыв

ным, периодическим (приступообразным) и смешанным, т. е. занимающим проме

жуточное положение между первыми двумя типами течения. В рамках определен

ного типа течения в зависимости от тяжести поражения формируются формы

шизофрении.

При непрерывном течении шизофрении образуются вялотекущая, простая, параноидная и кататрническая формы, а также гебеф-рения.

Вялотекущая форма шизофрении характеризуется изменениями личности, появлением не свойственных ранее больному психопатоподобных черт характера-раздражительности, патологической замкнутости, враждебности к людям. Развивается психическая астения с вялостью, падением продуктивности, повышенной чувствительностью к внешним раздражениям (гиперестезия). Постепенно формируются аффективные нарушения, чаще в виде пониженного настроения с беспредметной тревогой, реже — в виде гнпоманиакального состояния. Возникают нарушения мышления со склонностью к бесплодному мудрствованию, вязкостью, обстоятельностью, неумением выделить главное. Появляются навязчивости и фобии (страхи), вычурного противоестественного характера — навязчивая мысль задушить своего ребенка, выколоть себе глаза, навязчивый страх смерти при хорошем физическом состоянии, страх заражения сифилисом. В ряде случаев наблюдаются деперсонализация и дереализация — больным кажется, что их облик изменился, их мысли и эмоции стали иными. Окружающий мир воспринимается нереальным, измененным, тусклым. Развивается бред физического уродства («лицо перекосилось», «нос изменил свою форму»). Нередко возникают необычные ощущения — сенестопатии (больные ощущают «шевеление извилин мозга», «ползание микробов по коже», «отрывание мышц от костей»). Далее присоединяется ипохондрический бред: больные убеждены в наличии у них инфекционной болезни или в порче их организма окружающими людьми.

Простая форма шизофрении. На первый план выступают тяжелые изменения личности с эмоциональным огрубением, патологической замкнутостью (аутизмом), с расторможением влечений, носящих нередко противоестественный характер (стремление нанести себе увечье, сексуальные извращения). Мышление больных непоследовательное, непродуктивное, с бесплодным мудрствованием. Встречаются рудиментарные бредовые идеи отношения, эпизодически — слуховые" галлюцинации. Поведение больных неправильно.?, больные бездеятельны, неработоспособны, иногда совершают антисоциальные поступки

Параноидная форма шизофрении характеризуется преобладанием бреда и галлюцинаций. Начинается либо с образования систематизированного бреда (бред преследования, ревности, изобретательства, любовный бред), либо с симптоматики, характерной для вялотекущей шизофрении, но с более отчетливым развитием бредовых симптомов,

Развернутая клиническая картина параноидной шизофрении определяется систематизированным бредом преследования, физического воздействия, отравления, развитием слуховых, обонятельных, тактильных галлюцинаций, а также выраженными нарушениями мышления в форме синдрома психического автоматизма Кандинского — Клерамбо. Больным кажется, что их мысли, настроение, поступки известны всем окружающим и не зависят от воли самих больных; какая-то посторонняя сила путем гипноза или аппаратов вкладывает им в голову чужие мысли, заставляет их совершать различные поступки. Постепенно истин-I ные галлюцинации переходят в псевдогаллюцинации. Больные слышат «голоса» I не извне, а внутри своей головы и отличают их от реальных восприятий. Состояние сопровождается страхом, чувством надвигающейся катастрофы, и иногда бредовым психомоторным возбуждением. Поведение больных неправильное, они уединяются, избегают- общества, отказываются от еды вследствие обонятельных галлюцинаций и бреда отравления. Убегают из дома, спасаясь от преследования, пишут жалобы на своих мнимых врагов, *могут быть агрессивными. Возможен отказ от пищи вследствие бреда отравления или обонятельных («пища пахнет покойником») и слуховых («голос» запрещает есть) галлюцинаций. В течение заболевания указанное галлюцинаторно-параноидное состояние может перейти в парафренное с еще большим многообразием бредовых идей фантастического характера, сопровождающихся приподнятым настроением, бессвязностью речи и мышления.

Кататоническая форма шизофрении определяется преимущественно двигательными нарушениями. Начальный период по своей клинике представляет сочетание симптоматики вялотекущей, простой и параноидной формы шизофрении. На высоте состояния развивается кататонический синдром — либо возбуждение чередуется со ступором, либо состояние определяется только ступором. Во время возбуждения больные пытаются куда-то бежать, внезапно (импульсивно) набрасываются на окружающих, сопротивляются удерживанию, уходу, кормлению, не отвечают на вопросы (мутизм). В ступоре — неподвижно лежат в постели с закрытыми глазами, нередко принимают внутриутробную позу; мышечный тонус изменен, иногда понижен, но чаще повышен. Отмечается явление автоматической подчиняемое™ или каталепсии, когда больной застывает в приданном ему положении, долго удерживает голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). Попытка изменить позу больного вызывает резкое противодействие. Больные мутичны, не отвечают на вопросы, гримасничают, вытягивают губы хоботком, негативистичны, сопротивляются кормлению и уходу. Появляются вегетативные расстройства — сальность лица, повышенная потливость. Больные отказываются от еды. Сознание больных обычно не помрачено и по выходе из кататонического состояния больные сообщают не только об имеющихся у них психопатологических симптомах (бреде, галлюцинациях), но и тех житейских событиях, которые происходили с ними во время пребывания в ступоре (как ухаживал персонал, что говорили между собой врачи о состоянии больного и т. д.).

Гебефрения — наиболее бурно и злокачественно текущая форма. В клинике гебефрении нет ведущего синдрома. После короткого инициального периода по типу простой формы наступает психоз, в котором наблюдается калейдоскопи-ческая'смёна рудиментов аффективных, параноидных и кататонических нарушений, иногда сопровождающихся дурашливым психомоторным возбуждением. Через 2—4 года развивается апатическое слабоумие.

При периодическом (приступообразном) течении шизофрении образуется циркулярная, депрессивно-параноидная формы шизофрении и онейроидная кататония.

Циркулярная шизофрения характеризуется возникновением аффективных психотических приступов, отделенных друг от друга состоянием ремиссии. Депрессивные приступы носят атипичный характер, тоска не всегда сопровождается идеаторным и двигательным торможением, как при маниакально-депрессивном

психозе. Нередко развиваются симптомы двигательного возбуждения с наплывом мыслей, отдельными явлениями психического автоматизма, "бредовыми идеями отношения. В маниакальных приступах наряду с приподнятым настроением нередко появляются рудиментарные кататонические расстройства (чаще в форме возбуждения), фантастический бред, резкое ускорение ассоциативных процессов, доходящее порой до бессвязности мышления. Приступы циркулярной шизофрении возникают нерегулярно и могут чередоваться с другими формами периодической шизофрении.

Депрессивно-параноидная форма. Приступ начинается с симптоматики, характерной для циркулярной шизофрении. На высоте состояния больные возбуждены, постоянно кричат, причитают; настроение их тоскливое, с выраженным страхом и ожиданием гибели. Больные не ориентированы в ситуации, не узнают своих родных, принимают их за подставных лиц, восприятие окружающего иллюзорно. У больных развиваются разнообразные формы несистематизированного отрывочного бреда — бред воздействия, бред отношения, нигилистический бред, бред инсценировки (больным кажется, что кругом разыгрываются какие-то сцены, готовится казнь). Иногда наступает помрачение сознания. Приступ депрессивно-параноидной шизофрении длится в течение нескольких месяцев, иногда до года и более, заканчивается ремиссией.

Онейроидная кататония — приступ начинается с симптоматики циркулярной и депрессивно-параноидной шизофрении. На высоте приступ характеризуется онейроидным помрачением сознания (сознание сновидно помрачено и заполнено фантастическим бредом, сочетающимся с причудливым иллюзорным восприятием окружающего). Больной утрачивает сознание своего «я» и сам становится участником фантастических грез. Онероидное помрачение сознания сопровождается 'экстатическим или депрессивным аффектом и кататоническими расстройствами в форме кататонического возбуждения или вялого субступора. После выхода из кататонического состояния у больных сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенном психотическом состоянии.

Фебрильная, или гипертоксическая, шизофрения сопровождается лихорадочным состоянием, явлениями токсикоза, кровоподтеками и нарастающим истощением. Психотическое состояние определяется аментивным помрачением сознания и кататоническим возбуждением. Может быть летальный исход.

Течение шизофрении многолетнее, прогредиентное. При непрерывно текущих формах наблюдаются лишь терапевтические ремиссии — неглубокие и недлительные; гебефреиия обычно резистентна ко многим видам активной терапии, терапевтическая ремиссия встречается очень редко. Неблагоприятно текущие случаи кататонии, гебефрении или параноидной шизофрении иногда заканчиваются конечным состоянием со стабилизацией психотических симптомов, распадом речи до «словесной окрошки» и эмоциональной тупостью. Периодическая шизофрения имеет более благоприятный прогноз: при ней не наблюдается конечных состояний, возможны спонтанные и терапевтические многолетние ремиссии.

Клиника ремиссий характеризуется пассивностью, снижением круга интересов, снижением психической адаптации к окружающему, развитием аутизма. Большое место в клинике ремиссий занимают явления психической астении, ригидности психических процессов, эмоциональное обеднение. Больные длительное время сохраняют работоспособность, особенно в ремиссии с повышенным настроением.

Лечение шизофрении проводят в психиатрической больнице. Необходимо сочетание активных методов лечения психотропными средствами с трудовой терапией,  психотерапией.

При непрерывно текущей шизофрении показан аминазин (максимально суточная доза 0,3—0,5 г), трифтазин (суточная доза 0,06—0,08 г), галоперидол, мажептил и другие нейролептические препараты. -

При появлении депрессивных расстройств рекомендуется назначение антидепрессантов — мелипрамина, триптизола, амитриптилина.

Больным периодической шизофренией показана комбинация нейролептиков и антидепрессантов. Дозы препаратов зависят от степени выраженности в клинической' картине аффективных и параноидных расстройств

При лечении нейролептиками могут развиться депрессии с суицидальными попытками. Больные должны находиться под строжайшим надзором. При лечении психотропными средствами могут наблюдаться осложнения в виде токсической желтухи, лейкопении, агранулоцитоза, паркинсонизма и т. д. Для предотвращения указанных осложнений нужно избегать передозировок препаратов: необходимо проводить массивную витаминотерапию, особенно BG, назначать корректоры — ромпаркин, циклодол и т. п.; нейролептическую терапию необходимо проводить при систематическом контроле за артериальным давлением, картиной крови и мочи, функцией печени и протромбином.

В случаях отказа от пищи лечение нейролептическими средствами в быстро нарастающих дозах приводит к притуплению остроты бредовых расстройств и повышает аппетит у больных. Если больной продолжает отказываться от пищи, необходимо первое время попытаться накормить его с .ложки. Однако если отказ от пищи упорный, то через 1—2 дня необходимо приступить к искусственному кормлению, кроме которого больным проводят.подкожные вливания изотонического раствора хлорида натрия — 250 мл, 5% раствора глюкозы — 250.мл, инъекции витаминов Bt, С, Вй. У слабых больных необходимо тщательно следить за состоянием ротовой полости (протирать зубы и десны, с тем, чтобы избежать гингивитов и стоматитов и связанных с ними тяжелых осложнений, развития подчелюстных абсцессов).

Искусственное кормление производят через зонд, который вводят через нос или через рот (при раскрытии его роторасширителем) в полость желудка. Перед введением пищи необходимо удостовериться в том, что зонд находится в желудке, а не попал в дыхательные пути. Для этого можно быстро ввести небольшое количество воздуха с помощью груши в зонд и, приставив ухо к эпигастральной области, услышать там амфорический звук попадания воздуха в желудок. Убедившись в том, что зонд находится в желудке, можно приступить к кормлению больного.

Кормление производят 1—2 раза в сутки путем введения искусственных питательных смесей. Готовят питательные смеси на молоке или бульоне, куда можно добавлять растертые с сахаром сырые яйца, соль, фруктовые соки, масло и необходимые лекарства. После окончания кормления зонд крепко сжимают рукой и быстро выдергивают из носа на лоток. Количество питательной смеси, вводимой однократно, не должно превышать 1 л. Для предотвращения последующей рвоты необходимо некоторое время удерживать больного в положении лежа. Необходимо тщательное наблюдение за соматическим состоянием больных, особенно за состоянием легких (аспирашганная пневмония!).

В некоторых случаях кататонического ступора можно применить амитал-кофеиновое .растормаживание больных. В этих случаях больному делают инъекцию 1 мл 10% раствора кофеина подкожно и через 10 мин приступают к внутривенному введению 5—10 мл стерильного 10% раствора амитал-натрия (барбамила). Раствор вводят крайне медленно (в течение минуты— 1 мл) и под контролем кровяного давления. При получении растормаживающего эффекта, когда больной начинает отвечать на вопросы, свободно двигать головой и руками, можно введение амитал-натрия прекратить и накормить больного. Опасность этого метода заключается в нередких тяжелых коллапсах. Поэтому его нужно проводить только в тех случаях, когда кормление через зонд не может быть осуществлено вследствие дефекта носоглотки или язвы желудка.

Состояние возбуждения у больных шизофренией всегда требует особого внимания со стороны врачей и медицинского персонала. Возбужденные болыше должны находиться под строгим надзором, чтобы они не могли нанести повреждения себе или окружающим, чтобы они были накормлены, так как в состоянии возбуждения больные могут не разжевывать пищу, а заглатывать ее большими кусками, или совершенно отказываться от пищи. Так как длительное состояние возбуждения ведет к физическому истощению, то больные нуждаются в проведении им общеукрепляющих мероприятий и в тщательном соматическом надзоре. Необходимо следить прежде всего за деятельностью сердечно-сосудистой системы и коррегировать ее примслением соответствующих средств.

Необходимо применять все терапевтические меры для снятия возбуждения и для укорочения его длительности