Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

— ограничение подвижности сустава, обусловленное патологическими изменениями мягких тканей, которые связаны с функцией данного сустава. Сведение сустава может быть в положении сгибания — тогда контрактура называется сгибательной, в положении разгибания — разгибательной, в положении приведения — приводящей, в положении отведения — отводящей и, наконец, в положении ротации — ротационной. Степень нарушения функции сустава и объем движений в нем характеризуют тяжесть контрактуры.

Этиология и патогенез. Контрактуры делятся на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся те контрактуры, которые обусловлены недоразвитием мышц (кривошея), суставов (косолапость) и кожи («плавательные» перепонки). Эти контрактуры встречаются редко. Наиболее часто встречаются приобретенные контрактуры, которые в свою очередь делятся на травматические,   воспалительные,   паралитические,   дистрофические   и   фиксационные.

Во всех случаях при контрактуре первоначально поражается какая-либо одна ткань. В дальнейшем патологический процесс охватывает все остальные ткани, прилегающие или охватывающие данный участок. В зависимости от того, какая ткань поражается первично, контрактуры делят на артрогенные, дермато-гепные, десмогенные, миогенные, неврогенные и сухожильные. Если контрактура развивается вследствие повреждения на производстве, говорят о профессиональной контрактуре.

Артрогенная контрактура—наиболее часто встречающаяся контрактура; возникает после внутри- или околосуставных переломов костей, вывихов, ушибов суставов и дисторзии. Развивается часто у больных с острыми и хроническими заболеваниями суставов. Нередко контрактуры развиваются и в здоровых суставах, располагающихся вблизи патологического процесса, вследствие их длительной иммобилизации гипсовой повязкой. Например, при переломе костей голени длительная гипсовая иммобилизация может обусловить тугоподвижность, а затем и контрактуру коленного и голено-стопного сустава. В этих случаях говорят о так называемых иммобилизационных контрактурах. Наиболее подвержены таким контрактурам мелкие суставы, как, например, суставы пальцев кисти, иммобилизация которых в течение 12—18 дней может привести к контрактурам.

Дерматогенная контрактура наблюдается после перенесенных ожогов кожи (термических или химических). Особенно часто возникает у детей в виде стягивающих грубых келоидных рубцов кожи, которые приводят к срастанию пальцев, притягиванию предплечья к плечу, плеча к туловищу и т.д. Дерматогенная контрактура может также возникать вследствие дефектов кожи на почве механической травмы с последующим изъязвлением ее.

Десмогенная контрактура возникает вследствие наступающего сморщивания подкожной клетчатки после воспалительных процессов. Например, после флег-монозной ангины может наступить кривошея.

Миогенные контрактуры развиваются после повреждений, острых или хронических заболеваний мышц (миозит). Эти контрактуры могут развиваться также вследствие острого нарушения кровообращения в мышцах (ишемия), после длительного сдавливания конечности гипсовой повязкой или перетягивания жгутом. Этот вид контрактуры является смешанным — миогенно-неврогенным, так как при этой патологии страдают не только мышцы, но и нервные стволы.

Неврогенные контрактуры возникают при вялых и спастических параличах на почве травмы или воспалительных процессов, а также (редко) на фоне истерии. Различают несколько групп неврогенных контрактур.

1.         Контрактуры,  развивающиеся на почве параличей или парезов мышц,

обусловленные кровоизлияниями в мозг или заболеваниями центральной нервном

системы. При заболеваниях   спинного мозга они проявляются на нижних конеч

ностях в виде судорожного разгибания ног в тазо-бедренных и коленных суставах

и сгибания в голено-стопных суставах. В других случаях (при диффузном пора

жении спинного мозга) наступает сгибательная контрактура конечностей. При не

которых заболеваниях центральной нервной системы наблюдаются контрактуры

всех четырех конечностей, как сгибательные, так и разгибательные.

2.         Контрактуры рефлекторные, развивающиеся при огнестрельных ранениях

конечностей и обусловленные длительным раздражением чувствительных нервов.

Это ведет к стойко зафиксированному рефлексу и к постоянному повышению

тонуса мышц, к фиксированному положению конечностей.

3.         Контрактуры,   развивающиеся   на   фоне   истерии.   Вследствие   сведения

мышц конечность принимает, как правило, положение, характерное для произ

вольных сокращений мышц. Эти контрактуры связаны с психическими пережи

ваниями и очень быстро исчезают при проведении даже одного сеанса психотера

пии.

4.         Условнорефлекторная контрактура развивается на фоне функционально-

приспособительных или  компенсаторных реакций.   Например,  при укорочении

нижней конечности больной удлиняет ее за счет подошвенного сгибания стопы

и упирается на периферический ее отдел («конская стопа»). Перекос таза и связан

ное с ним развитие сколиоза (искривление позвоночника) наблюдается при нерав

номерной длине нижних конечностей. При сгибательной контрактуре тазо-бедрен

ных суставов наступает компенсаторное чрезмерное искривление (гиперлордоз)

поясничного отдела позвоночника.

Профессиональные контрактуры развиваются в связи с выполнением определенной работы у лиц, длительно подвергающихся воздействию профессионального вредного фактора. Они возникают остро или могут быть обусловлены хронической травмой на фоне функциональных нагрузок отдельных частей тела. Контрактуры на почве ожогов чаще появляются у лиц, работающих на химических производствах, у кочегаров, плавильщиков, литейщиков и т. д. Контрактуры после резаных ран развиваются преимущественно у резчиков, закройщиков, сапожников и бывают миогенного, тендогенного и неврогенного характера. У грузчиков наблюдаются контрактуры после разрыва затылочных или поясничных мышц. У футболистов могут возникать контрактуры после разрыва ахиллова сухожилия.

Контрактуры, обусловленные хронической травмой в виде статического сколиоза в результате длительного асимметричного положения туловища, бывают у наборщиков, швей, скрипачей; кифозы — вследствие длительного согнутого положения при выполнении работы; контрактура пальцев кисти, так называемая скрюченная рука, наблюдается у плотников, плетельщиков корзин, землекопов и др. вследствие длительного привычного захватывания кистью орудия труда. Продолжительные движения пальцев кистей могут вызвать профессиональные тендовагиниты с последующим исходом в контрактуру, что нередко наблюдается у пианистов и скрипачей вследствие перетренировки.

Симптомы и течение зависят от причины контрактуры, локализации пораженного сустава и возраста больного. При хронических патологических процессах контрактуры развиваются медленно, а при острых воспалительных процессах в суставах, мышцах и других тканях — быстро. Чем тяжелее про-тгкает патологический процесс, тем резче выражена контрактура. Особенно резко она выражена при заболеваниях и повреждениях суставов, нередко сопровождаясь в этих случаях атрофией мягких тканей выше и ниже ее. Если контрактура развилась в детстве, то конечность отстает в росте.

Лечение контрактур может быть  консервативным  и оперативным.

Консервативное лечение заключается в применении физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики, массажа, механотерапии и раз-'-личных способов бескровного исправления положения конечностей. Физиотерапевтические и тепловые процедуры, а также лечебная гимнастика улучшают питание и повышают тонус ослабленных мышц. Они должны проводиться с осторожностью, особенно при резком ослаблении мышц. Упражнения надо начинать дозированно — вначале делают пассивные движения, постепенно переходят к активным, а затем уже вводят элементы сопротивления. При применении массажа рекомендуется энергичнее массировать ослабленную группу мышц и очень поверхностно проводить массаж мышц-антагонистов. При вялых параличах первоначально применяют гальванизацию, а затем уже, после некоторого укрепления мышц, переходят к другим процедурам. Термические процедуры начинают с тепловых ванн (температура 36°). Затем с большой осторожностью переходят к парафино- и грязелечению. Разработку движений в суставах удобно производить при помощи блоков, через которые перекидывают тяж, на шинах Белера или на приспособленных шинах с эластической тягой. При повышенной упругой сопротивляемости тканей пользуются насильственным растяжением их путем постоянного вытяжения и редрессации. Вначале для вытяжения применяют малые грузы (1—1,5 кг), затем их постепенно увеличивают (до 3—4 кг) и накладывают на продолжительное время. Для устранения контрактуры пальцев и кисти рекомендуют пользоваться специальным аппаратом. При контрактурах туберкулезного происхождения применяют этапную редрессацию под наркозом с наложением гипсовых повязок. Это позволяет постепенно безболезненно исправить сведение суставов. В результате после 2—3 этапов редрессации можно получить вполне удовлетворительный результат.

Оперативное лечение показано при застарелых контрактурах, не поддающихся консервативному исправлению. При дерматогенных контрактурах рассекают и иссекают рубцово измененную кожу, насильственно исправляют деформацию и производят пересадку кожи на рану. Широкое применение при оперативном лечении контрактур получили также пластические операции: удлинение или укорочение мышц, сухожилий, высвобождение сухожилий из рубцов, пересадка сухожилий и т. д. При больших дефектах сухожилий в настоящее время пользуются консервированными тканями и материалами из специальных пластмасс. Последние хорошо вживаются в здоровые ткани и не вызывают воспалительных реакций в них. При спастических формах контрактуры применяют операции невролиза —- высвобождение нерва из окружающих рубцо-вых тканей или пересечение нервных веточек. В других случаях (при контрактурах, обусловленных вялыми параличами) делают различные корригирующие операции на костях. При неравномерной длине ног иссекают участок кости на бедре удлиненной конечности или удлиняют укороченную конечность. .Оперативное устранение контрактур сочетается с энергичной физио-, механо- и бальнеотерапией.

Прогноз. Чем раньше начато лечение, чем моложе больной и легче протекает основной процесс болезни^ вызвавший контрактуру, тем прогноз лучше.

Комплексное лечение контратуры с использованием современных достижений хирургии и физиотерапии при активной волевой целеустремленности больного может дать положительные результаты.

Профилактика контрактуры заключается в правильном и своевременном лечении заболевания, которое может ее вызвать. При повреждениях костей и суставов конечность должна быть фиксирована в правильном положении, а при определенных показаниях лечение переломов в период, иммобилизации должно проводиться постоянным скелетным вытяжением. Последнее позволяет сочетать покой места перелома с движениями в соседних суставах. После снятия гипсовых повязок энергично проводят последующее лечение: назначают лечебную гимнастику, массаж, ванны, физиотерапию и т. д. Особенно важно предупредить артрогенные контрактуры при внутрисуставных и околосуставных переломах, требующих для своего лечения длительной иммобилизации. При воспалительных и паралитических поражениях иммобилизация должна производиться с учетом функционально выгодного положения конечности. Так, например, при фиксации плечевого сустава нужно отвести плечо на 60е, для локтевого сустава наиболее выгодным является сгибание его под углом 90°, для пальцев кисти — полусогнутое положение их и отведение большого пальца, для коленного и тазо-бедренного сустава — выпрямленное положение ноги и т. д.

Дерматогенная контрактура может быть предупреждена ранней кожной пластикой при обширных ожогах или повреждениях кожи другого характера. При повреждениях сухожилий необходимо добиться своевременного восстановления их целости и последующего проведения правильного лечения. Функциональные контрактуры могут быть предупреждены ношением ортопедической обуви (при укорочении ноги) и т. д.